Atualizado em 30/07/2026. Quando o plano de saúde nega um exame, uma cirurgia ou uma terapia, a operadora é obrigada a te entregar a negativa por escrito, com o motivo detalhado e a cláusula do contrato ou o artigo de lei que a justifica — sem você precisar pedir. É o que manda o art. 14 da Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025. O prazo de resposta é imediato em urgência e emergência, até 5 dias úteis na maioria dos casos e até 10 dias úteis em internação eletiva e alta complexidade. E respostas do tipo “em análise” ou “em auditoria” não valem como resposta.
Duas decisões recentes mudaram o jogo. Em 18 de setembro de 2025, o STF fixou cinco requisitos que precisam existir ao mesmo tempo para obrigar o plano a cobrir tratamento que não está no rol da ANS. E em 11 de março de 2026 o STJ decidiu que negativa indevida não gera indenização por dano moral automática.
Se o hospital ligou dizendo que “a autorização não saiu” e você está com a cirurgia marcada, respire. Na maior parte dos casos isso se resolve sem processo — e resolve mais rápido para quem sabe exatamente o que pedir, em qual ordem. É isso que este post explica.
A primeira coisa: a negativa tem que vir por escrito
Esse é o ponto que quase ninguém sabe, e é o que destrava todo o resto. Não existe negativa verbal válida. A regra é esta:
“Art. 14. Havendo negativa de autorização para realização do procedimento ou serviço assistencial solicitado (…), a operadora deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário, dentro do prazo de resposta previsto no art. 12, independentemente de solicitação, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.” — RN ANS nº 623/2024
Na prática, isso quer dizer três coisas:
- A operadora tem que escrever a negativa e disponibilizá-la em formato que você consiga imprimir ou baixar (art. 14, § 2º).
- Ela tem que dizer qual cláusula ou qual lei sustenta o “não”. “Não tem cobertura” não é motivo — é opinião.
- Você não precisa pedir. A obrigação nasce sozinha, no prazo de resposta.
E tem mais: toda solicitação gera número de protocolo já no início do atendimento (art. 10). Anote esse número. Sem ele, sua reclamação na ANS anda mais devagar.
“Está em análise” não é resposta
A norma fecha essa porta com todas as letras. O § 5º do art. 12 diz que “em qualquer hipótese não serão admitidas respostas genéricas (…), como, por exemplo, ‘em análise’, ‘em processamento’, ‘em auditoria'”. A resposta tem que ser circunstanciada e em linguagem que você entenda.
Se o atendimento foi por telefone, você também tem direito à gravação: a operadora deve entregá-la, sem custo, em até 72 horas do seu pedido (art. 19).
Quanto tempo o plano pode demorar
Existem dois relógios diferentes, e confundir os dois é o erro mais comum. Um é o prazo para a operadora responder. O outro é o prazo para o atendimento acontecer de verdade.
Prazo de resposta (RN 623/2024)
| Tipo de pedido | Prazo para a operadora responder |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Demais procedimentos, quando não houver resposta imediata | Até 5 dias úteis |
| Alta complexidade (PAC) ou internação eletiva | Até 10 dias úteis |
| Assuntos não assistenciais (mensalidade, reajuste, contrato) | Até 7 dias úteis |
Uma regra prática esconde-se no § 1º do art. 12: quando o prazo de atendimento for menor que o prazo de resposta, vale o menor. Não adianta a operadora usar os 10 dias úteis para responder um exame que ela teria de realizar em 3.
Prazo para o atendimento acontecer (RN 566/2022)
Esses prazos são contados “a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização” (art. 3º, § 1º).
| Atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) | 7 dias úteis |
| Consulta e procedimentos em consultório com dentista | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional ou nutricionista | 10 dias úteis |
| Exames de laboratório de análises clínicas (ambulatorial) | 3 dias úteis |
| Demais exames e terapias ambulatoriais | 10 dias úteis |
| Hospital-dia | 10 dias úteis |
| Procedimento de alta complexidade (PAC) | 21 dias úteis |
| Internação eletiva | 21 dias úteis |
| Antineoplásico oral de uso domiciliar | 10 dias úteis |
Atenção a um detalhe que gera muita briga: o prazo vale para qualquer prestador da rede habilitado no seu município, e não para o médico ou o hospital que você escolheu (art. 3º, § 2º). Se a operadora te oferece outro credenciado dentro do prazo, ela cumpriu a regra.
Estourou o prazo. O que a operadora tem de fazer
Aqui está a parte que quase nenhum site explica, e que costuma resolver o problema em um telefonema. Se não há prestador da rede disponível no seu município para o que você precisa, a operadora tem que:
- Garantir o atendimento em um prestador não credenciado, no mesmo município — e pagar direto para ele, sem passar pelo seu bolso (art. 4º, I e § 1º).
- Ou garantir em prestador, credenciado ou não, nos municípios vizinhos (art. 4º, II).
- Se não houver nem isso, pagar o transporte até um prestador que consiga atender, e a volta para casa (art. 4º, § 2º, e art. 5º, § 1º).
O transporte também cobre um acompanhante quando o paciente tem menos de 18 anos, mais de 60, é pessoa com deficiência ou tem necessidades especiais atestadas pelo médico (art. 9º). Em urgência e emergência, tudo isso vale sem autorização prévia (art. 4º, § 3º, e art. 6º, parágrafo único).
E se você acabou pagando do próprio bolso porque a operadora descumpriu essa garantia? Ela deve reembolsar integralmente em até 30 dias do pedido, incluindo o transporte (art. 10 da RN 566/2022). Só nos planos que já preveem livre escolha de prestador é que o reembolso segue o limite do contrato — e, mesmo neles, se o procedimento não estiver na cláusula de reembolso ou não houver tabela, volta a valer a regra do reembolso integral (art. 10, §§ 1º e 2º).
Os motivos de negativa mais comuns e o que a regra diz
| O que a operadora alega | O que a regra diz |
|---|---|
| “Você ainda está em carência” | Os prazos máximos de carência são de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos (art. 12, V, da Lei 9.656/1998). Carência maior que isso é ilegal. |
| “É urgência, mas seu plano é novo” | Passadas as primeiras 24 horas de contrato, a cobertura de urgência e emergência é obrigatória (art. 35-C da Lei 9.656/1998). |
| “Esse procedimento não está no rol da ANS” | O rol é a referência básica, não o limite absoluto. Existe caminho — mas ele ficou mais estreito depois da decisão do STF. Veja a seção seguinte. |
| “O hospital que você quer não é da rede” | A operadora cumpre a regra oferecendo qualquer prestador habilitado da rede no seu município, dentro do prazo. Se não houver nenhum, valem as garantias do art. 4º da RN 566/2022. |
| “Seu filho já usou as sessões do ano” | No caso de Transtorno do Espectro Autista, o STJ fixou em 2026 que limitar o número de sessões de terapia multidisciplinar é abusivo (Tema 1.295). |
| “Está em análise da auditoria” | Não é resposta válida (art. 12, § 5º, da RN 623/2024). O prazo continua correndo. |
| “Isso é doença preexistente” | A operadora precisa ter registrado a cobertura parcial temporária na contratação e indicar isso na negativa por escrito, com a cláusula (art. 14 da RN 623/2024). |
Tratamento fora do rol: o que mudou com o STF
Em 2022, a Lei nº 14.454 alterou a Lei dos Planos de Saúde para dizer quando o plano precisa cobrir o que não está no rol da ANS. O texto da lei é este:
“§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional (…)” — art. 10 da Lei nº 9.656/1998
Repare no “ou”. Pela letra da lei, bastava um dos dois caminhos. Não é mais assim. Em 18 de setembro de 2025, o Plenário do STF julgou a ADI 7.265 e deu ao § 13 uma “interpretação conforme a Constituição” — ou seja, manteve a lei de pé, mas fixou como ela deve ser lida. E o que era alternativo virou cumulativo:
“2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora (…) desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.” — STF, ADI 7.265, Plenário, 18.9.2025, rel. min. Luís Roberto Barroso
Em outras palavras: para conseguir um tratamento fora do rol, hoje é preciso marcar as cinco caixinhas ao mesmo tempo. Faltando uma, a regra geral é que não há obrigação de cobrir.
O que muda para quem vai à Justiça
A mesma decisão criou quatro deveres para o juiz, e o primeiro deles tem consequência direta na sua rotina: antes de qualquer coisa, o juiz tem de verificar se existe prova de que você pediu à operadora e recebeu a negativa (ou ficou sem resposta por tempo irrazoável). Depois, o juiz precisa consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS), quando houver, e não pode decidir apenas com base no laudo ou no relatório do seu médico. Se decidir a seu favor, ainda oficia a ANS para avaliar a inclusão do tratamento no rol.
É por isso que a negativa por escrito deixou de ser um detalhe burocrático: ela virou a porta de entrada. Sem ela, o processo tende a nascer torto.
Uma ressalva honesta: o acórdão da ADI 7.265 foi publicado em 2 de dezembro de 2025 e há quatro embargos de declaração pendentes desde dezembro daquele ano, ainda sem julgamento. A tese está valendo, mas a redação pode receber esclarecimentos.
O que o STJ já decidiu — inclusive contra o consumidor
Na mesma sessão, em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ julgou dois recursos repetitivos sobre planos de saúde. Um favorece o beneficiário. O outro, não.
| Tema | Tese firmada | Situação |
|---|---|---|
| Tema 1.295 | É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). | Acórdão publicado em 17/06/2026 |
| Tema 1.365 | A simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido. | Trânsito em julgado em 16/04/2026 |
O Tema 1.365 merece leitura com calma, porque é ele que derruba uma expectativa muito comum:
“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” — STJ, Tema Repetitivo 1.365, Segunda Seção, rel. min. Ricardo Villas Bôas Cueva
Traduzindo: se a negativa foi indevida, o plano continua obrigado a cobrir o tratamento. O que deixou de ser automático é a indenização por dano moral em cima disso. Ela depende de provar o que aquela recusa causou de concreto na sua vida — risco à saúde, sofrimento demonstrável, procedimento claramente previsto no contrato, insistência abusiva da operadora. Guardar as datas, os protocolos e o relatório do médico deixou de ser zelo e passou a ser necessidade.
E agora, o que eu faço?
- Peça o número de protocolo já no primeiro contato. É direito seu desde o início do atendimento, em qualquer canal.
- Exija a negativa por escrito. Uma frase resolve: “Solicito a negativa reduzida a termo, com o motivo detalhado e a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica, conforme o art. 14 da RN ANS nº 623/2024”. Peça em formato que dê para baixar.
- Junte a prescrição médica com justificativa clínica. O pedido deve dizer por que aquele tratamento, e por que não serve o que existe no rol. Isso conversa direto com os requisitos (i), (iii) e (iv) fixados pelo STF.
- Peça reanálise à Ouvidoria da operadora. É uma segunda instância dentro da própria empresa, sem formalidade, e o prazo ordinário de resposta é de até 7 dias úteis (art. 16 da RN 623/2024). A informação sobre esse direito tem de constar da própria negativa.
- Reclame na ANS. Ligue para 0800 701 9656 (dias úteis, das 9h às 17h) ou registre pelo site da agência, com o protocolo da operadora em mãos. Isso abre uma NIP — Notificação de Intermediação Preliminar. A operadora tem 5 dias úteis para responder demandas de cobertura e 10 dias úteis para as demais. Segundo a própria ANS, oito em cada dez demandas se resolvem por aí.
- Guarde as provas. Peça as gravações do atendimento — a operadora entrega em até 72 horas, sem custo. Salve e-mails, prints e o protocolo de cada ligação.
- Registre também no Procon ou no consumidor.gov.br. As regras da Lei dos Planos convivem com o Código de Defesa do Consumidor, que se aplica a esses contratos (art. 35-G da Lei 9.656/1998). Se precisar de um roteiro, veja como funciona a reclamação no Procon.
- Se nada resolver, procure um advogado de confiança com a negativa por escrito, o relatório do médico e o histórico de protocolos em mãos. Não existe resultado garantido: o caminho judicial depende da prova e da análise técnica do caso.
Perguntas frequentes
O plano pode negar por carência?
Pode, dentro dos limites da lei. Os prazos máximos são de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos (art. 12, V, da Lei 9.656/1998). Negativa em urgência depois das primeiras 24 horas de contrato contraria o art. 35-C da mesma lei — é caso clássico de reclamação na ANS.
Negaram e eu paguei do bolso. Recebo de volta?
Depende do motivo. Se a operadora descumpriu a garantia de atendimento (não tinha prestador e não ofereceu alternativa nem transporte), o reembolso é integral em até 30 dias, inclusive o transporte (art. 10 da RN 566/2022). Em urgência ou emergência atendida fora da rede porque não deu para usar a rede própria, a Lei 9.656/1998 prevê reembolso nos limites do contrato, também em até 30 dias após a entrega da documentação (art. 12, VI). São regras diferentes, e a primeira é bem mais favorável.
O plano pode limitar as sessões de terapia do meu filho autista?
Não. O STJ fixou, no Tema 1.295, que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a paciente com TEA. O acórdão foi publicado em 17 de junho de 2026 e ainda não transitou em julgado, mas a tese já orienta os tribunais.
Negativa indevida dá direito a indenização?
Não automaticamente. Desde o Tema 1.365 do STJ, é preciso demonstrar algo além da recusa em si — risco concreto à saúde, sofrimento relevante, procedimento evidentemente coberto pelo contrato ou conduta reiterada da operadora. A obrigação de cobrir o tratamento continua existindo; o que não se presume é o dano moral.
Meu plano é da empresa. Valem as mesmas regras?
Sim. Tanto a RN 623/2024 quanto a RN 566/2022 se aplicam “em qualquer modalidade de contratação” — individual, familiar, coletivo empresarial ou por adesão. O que muda em plano coletivo são as regras de reajuste e de cancelamento, não a garantia de atendimento. Sobre reajuste, veja o post sobre aumento do plano de saúde.
Por quanto tempo a operadora guarda as provas do atendimento?
Gravações telefônicas ficam guardadas por 90 dias e os demais registros por dois anos. Se você exercer o direito de reclamação dentro desse prazo, a operadora passa a ter de guardar tudo por no mínimo cinco anos (art. 10, §§ 5º e 7º, da RN 623/2024). Reclamar cedo, portanto, preserva a sua prova.
E se o tratamento negado for psicológico ou psiquiátrico?
Valem as mesmas regras de prazo, negativa por escrito e NIP. Se o adoecimento tem relação com o trabalho, há uma camada a mais de obrigações do empregador — o assunto está no post sobre saúde mental no trabalho.
Fiquei com uma dívida no hospital por causa da negativa. O que faço?
Primeiro trate a negativa pelos caminhos acima, porque a cobrança costuma cair junto com ela. Se a dívida já apertou o orçamento e virou bola de neve, existe um procedimento próprio para renegociar o conjunto das dívidas sem comprometer o mínimo para viver — veja o post sobre superendividamento e repactuação.
Se depois de tudo isso a negativa continuar de pé e o tratamento não puder esperar, vale conversar com um advogado de confiança sobre o seu caso. Você pode encontrar um advogado aqui.
Base legal
- Lei nº 9.656/1998 — art. 10, §§ 12 e 13 (rol e cobertura fora do rol); art. 12, V (carências) e VI (reembolso em urgência e emergência); art. 35-C (cobertura obrigatória em urgência, emergência e planejamento familiar); art. 35-G (aplicação do Código de Defesa do Consumidor).
- Lei nº 14.454/2022 — incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
- STF, ADI 7.265 — Plenário, julgada em 18/09/2025, rel. min. Luís Roberto Barroso; acórdão publicado no DJE em 02/12/2025; embargos de declaração pendentes.
- STJ, Tema Repetitivo 1.295 — Segunda Seção, REsp 2.167.050/SP e REsp 2.153.672/SP, rel. min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 11/03/2026, acórdão publicado em 17/06/2026.
- STJ, Tema Repetitivo 1.365 — Segunda Seção, REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, rel. min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 11/03/2026, trânsito em julgado em 16/04/2026.
- RN ANS nº 623/2024 — arts. 10 a 19 (protocolo, prazos de resposta, negativa por escrito, reanálise pela Ouvidoria, acesso às gravações). Em vigor desde 1º/07/2025; revogou a RN nº 395/2016.
- RN ANS nº 566/2022 — arts. 3º a 10 (prazos máximos de atendimento, garantia em prestador não credenciado, transporte e reembolso).
Fontes
- Planalto — Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 (texto compilado) e Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022.
- STF — Portal de Processos, ADI 7.265: aba de decisões (texto integral da decisão de julgamento de 18/09/2025) e aba de andamentos.
- STJ — Precedentes Qualificados, fichas dos Temas Repetitivos 1.295 e 1.365.
- ANS — Resolução Normativa nº 623, de 17 de dezembro de 2024, e Resolução Normativa nº 566, de 29 de dezembro de 2022 (textos oficiais).
- ANS — páginas oficiais “Notificação de Intermediação Preliminar (NIP)” e “Canais de Atendimento ao Consumidor”.
